西成铁路尖扎黄河特大桥施工项日“8·22”重大垮塌事故调查报告青海省人民政府事故调查组一、涉事工程有关情况(一)工程项目概况3(二)工程立项、审批情况-----4（三)相关单位情况5(四)设计变更情况11(五)桥梁建设临时辅助设施情况(六)螺栓采购情况17二、事故发生经过和应急救援情况2020(二)应急救援情况23(三)应急处置评估结论24三、事故直接原因分析…25四、事故暴露出的主要问题27五、事故涉及有关方面的主要责任34(一)施工单位34(二)劳务分包单位3939(四)建设单位39(五)监理单位4041(七)涉事螺栓采购相关单位41(八)国铁集团监督部门42(九)行业监管部门42六、对事故有关责任单位及人员的处理建议43(一)移送司法机关处理人员…43(二)移交纪委监委处理的人员…44(三)对有关责任单位和责任人员的行政处罚建议4950七、事故主要教训…50八、事故防范措施和建议55